Describa con sus propias palabras los síntomas o reacciones que sospeche hayan sido causados por la medicación y lo sucedido posteriormente.

Por favor describa lo sucedido en el siguiente campo. Puede ingresar detalles acerca de las reacciones y los medicamentos probablemente relacionados con ellas, así como fechas relevantes. Por favor asegúrese de describir detalles de lo ocurrido por cada reacción y medicamento a reportar en las siguientes secciones.

Reacción(es)/Síntoma(s)

Describa cada reacción con sus propias palabras.

Fecha de comienzo de la reacción

Fecha de finalización de la reacción

Duración de la reacción

Estado actual de la reacción / síntoma

¿La reacción produjo alguna de las siguientes consecuencias?

Medicamentos

Ingrese el nombre y detalles de cada medicamento que consumía antes de ocurrir la reacción, y marque aquel medicamento (s) que considera es el que probablemente causó la reacción. Pulse el botón ¨Agregar otro medicamento¨ por cada nuevo medicamento que necesite describir. Incluya cualquier preparación de medicamentos herbolarios (como productos naturales o remedios caseros a base de plantas), consumo de drogas o cualquier otra medicación alternativa que haya estado consumiendo.

Nombre completo del medicamento (como se muestra en el empaque)

No seleccione la casilla si no cree que éste medicamento es el que probablemente causó la reacción

Compañía farmacéutica productora/distribuidora del medicamento

Nombre de la compañía farmacéutica productora/distribuidora como se muestra en el empaque

Número de lote

Concentración

Igual a la declarada en el empaque. Por ejemplo: 50 mg, 10 mg/ml

Dosis

¿Cuánto tomó de este medicamento? Por ejemplo: 2 comprimidos 3 veces al día

Vía de administración del medicamento

Fecha de comienzo de la administración del medicamento

Por favor ingrese información lo más completa posible

Fecha de fin de la administración del medicamento

Deje este campo en blanco si aún se consume el medicamento

Duración de la administración del medicamento

Indicación de la administración del medicamento

Indicación del medicamento (Por ejemplo: diabetes, dolor de cabeza)

Duración de la administración del medicamento

Acción tomada con el medicamento

Información adicional

Por favor describa brevemente su historial médico. Esto es importante dado que algunas reacciones pueden presentarse a causa o en combinación con enfermedades previas o actuales, consumo de otros medicamentos, dietas especiales, consumo de drogas, hábitos tabáquicos, ingesta de alcohol o alergias. Puede incluir también otros comentarios que considere sean relevantes.

Enfermedades previas o actuales

Comentarios adicionales

Usuario del medicamento

Iniciales

Sexo

Peso Kg

Fecha de nacimiento

Es obligatorio llenar "Fecha de nacimiento" ó "Edad al comienzo de la reacción"

Edad al comienzo de la reacción

Es obligatorio llenar "Fecha de nacimiento" ó "Edad al comienzo de la reacción"

País donde comenzaron las reacciones

Esto es importante en caso de que el entorno pudiera estar relacionado con la reacción o síntoma.

Información de contacto

Correo electrónico

Teléfono